El 4 de febrero de 2015, un ATR 72-600 de TransAsia Airways cayó al río Keelung menos de tres minutos después de despegar de Taipéi Songshan. De los 58 ocupantes, 43 perdieron la vida y 15 sobrevivieron. El avión perdió un motor en el ascenso y la tripulación apagó el otro.
Informe final del Taiwan Transportation Safety Board, ASC-AOR-16-06-001.
La cadena
10:51:43. Todavía en carrera de despegue, el piloto monitoreando advierte que el ATPCS no está armado. Se arma unos siete segundos después y el avión despega a las 10:52:01. El informe de todos modos lo señala: la tripulación no rechazó el despegue cuando el botón de ARM no se encendió.
10:52:38. Pasando unos 1,200 pies de altura radioaltimétrica, el motor 2 entra en autofeather. Master warning.
10:52:43. Cinco segundos después, el piloto volando anuncia que va a retardar la palanca del motor uno. Para ese momento el ángulo de esa palanca ya había bajado de 75 a 66 grados: la mano se movió antes que la frase.
Cinco segundos. En cinco segundos no se identifica nada: se reacciona.
El informe lo dice sin rodeos. Tras el autofeather no comandado del motor 2, la tripulación no ejecutó el procedimiento documentado de identificación de la falla. Y la sugerencia del piloto monitoreando de hacer cross check quedó desatendida.
10:53:13. Stick shaker. La alarma de pérdida suena durante cuatro segundos.
10:53:24. La palanca de condición del motor 1 queda en cutoff. Ahora no hay ninguno.
10:54:20. La palanca sale de cutoff para intentar el reencendido.
10:54:27. El piloto volando dice en voz alta que jaló la palanca equivocada.
10:54:35. El ala izquierda golpea un taxi en un paso elevado. La grabadora de voz termina a las 10:54:36.6.
Entre el momento en que la palanca del motor bueno empezó a retardarse y el cutoff. Durante esos cuarenta y un segundos el avión tenía un motor funcionando y una tripulación que podía haberse detenido a mirar.
Desde la primera indicación hasta el impacto pasaron 117 segundos. Menos de dos minutos. La falla original era sobrevivible. Lo que siguió, no.
Dónde se normalizó
Y aquí el caso deja de ser sobre una cabina.
El 31 de mayo de 2014, el comandante reprobó la verificación de simulador para el ascenso a comandante en ATR 72-500. Los ítems no satisfactorios quedaron asentados textualmente así: abnormal eng start, both hyd sys loss y s/e app go around. Un verificador anotó además conocimiento insuficiente del QRH, y nombró dos procedimientos: eng flame out at T/O y both hyd sys loss. Hubo sesión adicional de simulador y re-verificación. Fue promovido el 1 de julio.
En octubre de 2014, en el curso de diferencias del ATR 72-600, la sesión final de simulador completo lo evaluó como que podría necesitar entrenamiento adicional, con la nota del instructor: revisar EFATO callout y reparto de tareas. Pasó la verificación y quedó autorizado como comandante del 72-600 el 2 de noviembre.
El informe establece que esos registros del curso de diferencias mostraban que el comandante probablemente necesitaba más entrenamiento en el procedimiento de single engine flame out at take off — y que si se hubieran guardado, mantenido y evaluado por el personal adecuado de operaciones o de aseguramiento de calidad, la aerolínea habría tenido una oportunidad más de revisar su capacidad para manejar emergencias de motor.
Y el hallazgo que cierra el asunto: el desempeño del comandante durante el accidente fue consistente con las debilidades anotadas en su entrenamiento, incluidas sus dificultades continuadas para manejar situaciones anormales y de emergencia. Sin embargo —dice el informe— la aerolínea no atendió de manera efectiva el riesgo evidente e inminente para la seguridad de vuelo que ese comandante representaba.
Léelo otra vez. El escenario exacto que derribó ese avión estaba escrito, con nombre y fecha, en los papeles de la empresa. Dos veces.
Esa es la desviación normalizada, y no ocurrió en vuelo: entrenamiento remedial completado se volvió sinónimo de riesgo resuelto. El expediente se cerraba con la casilla marcada. Nadie preguntó si el piloto ya podía, solo si ya había tomado el curso.
Es el mismo mecanismo de el check que nadie hacía, subido un nivel: un control que se ejecuta sin observar el resultado deja de ser un control. Da igual si es una verificación en cabina o una re-verificación en el departamento de entrenamiento.
El espejo
La parte incómoda de este caso no es la del comandante. Es la de todos los demás.
Alguien firmó esa re-verificación. Alguien leyó la nota de octubre y la archivó. Alguien programó el par de tripulantes de ese día. Y el piloto monitor dijo cross check y no insistió.
Así que la pregunta es doble.
Si mañana vuelas con alguien de quien ya oíste que le cuesta cierta maniobra, ¿qué haces distinto? ¿Ajustas el briefing, te preparas para intervenir, o confías en que el sistema ya lo resolvió porque lo dejaron volar?
Y del otro lado: cuando dijiste espérate o revísalo otra vez y no te hicieron caso, ¿lo dejaste pasar? Decirlo una vez no es haberlo dicho. En esa cabina se dijo, y no alcanzó.
El criterio
Ninguna acción irreversible sin confirmación de dos.
Apagar un motor es irreversible. Identificar cuál falló toma segundos que casi siempre tienes: un avión asimétrico vuela, incómodo pero vuela, y el tiempo que sientes que no tienes normalmente sí está ahí. Ese apuro no viene del avión. Viene de ti.
Para llevártelo a tu operación
Un texto del que no sales pudiendo hacer algo está mal escrito.
- Objetivo
- Enunciar cuáles son las acciones irreversibles de tu aeronave y, para cada una, qué confirmación de dos personas la precede. Y identificar el punto en que dejas de identificar una falla y empiezas a reaccionar a ella.
- La aplicación, esta semana
- En tu próximo briefing de despegue agrega una sola frase: si algo falla después de V1, mi mano no se mueve a ninguna palanca hasta que tú me digas en voz alta cuál es el motor. Dísela aunque vueles siempre con el mismo compañero. Dísela sobre todo entonces.
- Cómo sabes que ya lo tienes
- Puedes nombrar, sin pensarlo, las acciones irreversibles de tu aeronave —cutoff, feather, extintor, corte de generador— y para cada una decir quién confirma y con qué palabras exactas. Y cuando el otro piloto dice espérate, te detienes antes de preguntar por qué.
- Errores comunes
-
- Confundir urgencia con prisa. Una falla de motor es urgente; casi nunca es inmediata. Lo inmediato es volar el avión, y eso no requiere tocar ninguna palanca.
- Creer que el procedimiento de identificación es para principiantes. Esta tripulación tenía miles de horas. El procedimiento no protege del desconocimiento: protege de la prisa.
- Decirlo una vez. El piloto monitoreando sugirió cross check y no insistió. Se dice las veces que haga falta hasta que alguien lo confirme o lo descarte, no hasta que te sientas escuchado.
- Entrenar la falla y no los dos minutos siguientes. El simulador casi siempre cubre el evento. Lo que mata es la gestión posterior, y eso rara vez se entrena.
- Dar por bueno que un curso remedial resolvió el riesgo. Tomar el curso y poder hacerlo no son lo mismo, y solo una de las dos cosas queda registrada.
- Y una más, para el mes
- Si tienes alguna responsabilidad sobre expedientes de entrenamiento —tuyos o de otros— abre el último y busca una anotación de «podría necesitar entrenamiento adicional». Si la encuentras, pregunta qué se hizo después. Si la respuesta es «tomó el curso», no es una respuesta.
Fuente: Taiwan Transportation Safety Board, informe final ASC-AOR-16-06-001, TransAsia Airways GE 235, ATR72-212A matrícula B-22816, 4 de febrero de 2015. Todas las horas, altitudes, calificaciones de entrenamiento y hallazgos citados aquí provienen del informe publicado. Donde el informe no dice algo, aquí tampoco se dice.
Nada de lo escrito sustituye la reglamentación vigente ni los manuales de su operación. Si algo contradice su SOP, gana su SOP.
Cuando esto sale de la aviación
WyPoint
Apagar el motor equivocado y operar el lado equivocado son el mismo error: una acción sin retorno ejecutada antes de que una segunda persona la confirme en voz alta. En WyPoint llevamos este criterio a industrias que no vuelan, donde las decisiones tampoco tienen vuelta atrás.
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